Home
Vaccinaties
Vaccinatie op Maat
Aanvraagformulier Vaccinatie op Maat

Aanvraagformulier Vaccinatie op Maat

Voor het behandelen van uw verzoek vragen wij enkele persoonsgegevens. We vragen alleen die gegevens die noodzakelijk zijn voor het behandelen van uw verzoek. Het is belangrijk dat uw gegevens goed beveiligd zijn. Wij zijn er voorzichtig mee en we houden ons aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Voor verdere uitleg over hoe DG&J omgaat met uw persoonsgegevens verwijzen naar onze algemene privacyverklaring.

Let op! Dit formulier is alleen voor vaccinaties op maat en niet voor reisvaccinaties, coronavaccinaties en coronavragen. Voor griepvaccinaties verwijzen we u naar uw huisarts.

Graag willen we u vragen om voordat u een aanvraag indient de informatie over de vaccinatie(s) van uw keuze te lezen op de website vaccinatiesopmaat.nl. Hier vindt u per vaccinatie informatie over de ziekte, het vaccin, de beschermingsduur en de kosten.

Ook wanneer u bent doorverwezen door uw huisarts of medisch specialist voor een vaccinatie kunt u uw aanvraag via dit formulier doen.

Voornaam

Voorletter(s)

Achternaam (meisjesnaam)

Geboortedatum

Geslacht

ManVrouwAndersWil niet zeggen

E-mailadres

Telefoonnummer

Woonplaats

Anders, namelijk

Wat is de reden dat u zich wilt laten vaccineren tegen Bof, Mazelen en/of Rodehond?

Heeft u in het verleden Bof, Mazelen en/of Rodehond doorgemaakt?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u Bof, Mazelen en/of Rodehond doorgemaakt?

vul hier de datum in

Heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Bof, Mazelen en/of Rodehond?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja: Wanneer heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Bof, Mazelen en/of Rodehond?

vul hier de datum in

Wat is de reden dat u zich wilt laten vaccineren voor Gordelroos?

Heeft u in het verleden Gordelroos doorgemaakt?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u Gordelroos doorgemaakt?

vul hier de datum in

Heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Gordelroos?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Gordelroos?

vul hier de datum in

Wat is de reden dat u zich wilt laten vaccineren voor Hepatitis?

Heeft u in het verleden Hepatitis doorgemaakt?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u de Hepatitis doorgemaakt?

vul hier de datum in

Heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Hepatitis?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Hepatitis?

vul hier de datum in

Wat is de reden dat u zich wilt laten vaccineren voor HPV (Humaan Papillomavirus)?

Heeft u HPV (Humaan Papillomavirus) eerder doorgemaakt?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u HPV (Humaan Papillomavirus) doorgemaakt?

vul hier de datum in

Heeft u eerder een vaccin gekregen tegen HPV (Humaan Papillomavirus)?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u eerder een vaccin gekregen tegen HPV (Humaan Papillomavirus)?

vul hier de datum in

Wat is de reden dat u zich wilt laten vaccineren voor Kinkhoest?

Heeft u Kinkhoest eerder doorgemaakt?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u Kinkhoest doorgemaakt?

vul hier de datum in

Heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Kinkhoest?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Kinkhoest?

vul hier de datum in

Wat is de reden dat u zich wilt laten vaccineren voor Meningokokken?

Heeft u Meningokokken eerder doorgemaakt?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u Meningokokken doorgemaakt?

vul hier de datum in

Heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Meningokokken?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Meningokokken?

vul hier de datum in

Tegen welk type meningokokken bent u gevaccineerd?

Wat is de reden dat u zich wilt laten vaccineren voor Pneumokokken?

Heeft u Pneumokokken eerder doorgemaakt?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u Pneumokokken doorgemaakt?

vul hier de datum in

Heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Pneumokokken?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Pneumokokken?

vul hier de datum in

Wat is de reden dat u zich wilt laten vaccineren voor RS-virus?

Heeft u RS-virus eerder doorgemaakt?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u RS-virus doorgemaakt?

vul hier de datum in

Heeft u eerder een vaccin gekregen tegen RS-virus?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u eerder een vaccin gekregen tegen RS-virus?

vul hier de datum in

Wat is de reden dat u zich wilt laten vaccineren voor Tetanus?

Heeft u Tetanus eerder doorgemaakt?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u Tetanus doorgemaakt?

vul hier de datum in

Heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Tetanus?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Tetanus?

vul hier de datum in

Wat is de reden dat u zich wilt laten vaccineren voor Waterpokken?

Heeft u in het verleden Waterpokken doorgemaakt?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u Waterpokken doorgemaakt?

vul hier de datum in

Bent u in Nederland opgegroeid?

JaNee

In welk land bent u opgegroeid?

Heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Waterpokken?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u eerder een vaccin gekregen tegen Waterpokken?

vul hier de datum in

Wat is de reden dat u zich wilt laten vaccineren voor 'anders'?

Heeft u 'anders' eerder doorgemaakt?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u 'anders' doorgemaakt?

vul hier de datum in

Heeft u eerder een vaccin gekregen voor 'anders'?

JaNeeWeet ik niet

Indien ja, wanneer heeft u eerder een vaccin gekregen?

vul hier de datum in

Heeft u een ziekte of een chronische aandoening?

JaNee Bijvoorbeeld een afweerstoornis, maag-/darmziekte, kanker of stollingsziekte.

Anders namelijk

Is uw milt verwijderd of werkt de milt minder goed?

JaNee

Indien ja, Toelichting / reden:

Bent u onder behandeling en/of onder controle van een arts?

JaNee

Indien ja, welke behandeling en/of controle

Bent u doorverwezen door een arts voor vaccinatie(s)?

JaNee

Naam arts:

Werkplek arts:

Wat is de reden dat u doorverwezen bent?

Heeft u een verwijsbrief gekregen?

JaNee

Verwijsbrief:

Upload hier het bestand van de verwijsbrief

Geeft u toestemming voor het opnemen van contact met uw arts door de GGD Zuid-Holland Zuid?

JaNee

Heeft u het afgelopen jaar chemokuren gehad of bent u bestraald?

JaNee

Indien ja, met welke reden?

Gebruikt u medicijnen?

JaNee tabletten, injecties of anders

Indien ja, welke medicijnen en wat is de dosering en waarvoor gebruikt u de medicijnen?

Bent u ergens allergisch voor?

JaNee

zo ja, waar bent u allergisch voor?

kippeneierenmedicijnen / antibioticaIets anders

Voor welke medicijnen/antibiotica bent u allergisch?

Waarvoor bent u allergisch?

Heeft u ooit last gehad van bijwerkingen na een vaccinatie?

JaNee

Zo ja, wat waren de klachten? En na welke vaccinatie?

Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een injectie of bloedafname?

JaNee

Voor vrouwen (Optioneel)

Ik ben zwangerIk ben van plan binnenkort zwanger te wordenIk geef borstvoedingNiet van toepassing

Ik heb kennis genomen van het Privacybeleid.

Het privacybeleid is hier te lezen

In deze vragenlijst staan vragen over uw gezondheid op dit moment. Het is noodzakelijk deze vragenlijst naar waarheid in te vullen. Doen zich wijzigingen voor in uw gezondheidstoestand meld dit dan bij de GGD.

Ik heb deze vragenlijst naar waarheid ingevuld

Vaccinaties

Contact

Aanvraagformulier Vaccinatie op Maat

GGD ZHZ

Onze andere websites

Vaccinaties

Contact

Aanvraagformulier Vaccinatie op Maat

GGD ZHZ

Onze andere websites

How to translate text